کارگران، بی‌نصیب از طرح تحول سلامت
هورنیوز – دعوای وزارت بهداشت و سازمان تأمین اجتماعی بر سر تجمیع منابع بیمه‌ای و مدیریت درمان، دامنه‌دار شده است. وزارت بهداشت با استناد به برنامه ششم توسعه و سیاست‌های ابلاغی، حالا دیگر خودش را یکه‌تاز امر سلامت می‌داند و می‌خواهد برای تداوم طرح پرسروصدای تحول سلامت، دست به دامن بزرگ‌ترین صندوق درمانی کشور شود؛ صندوقی که با اندوخته میلیون‌ها کارگر انباشته شده و البته در سال‌های نه‌چندان دور هم از خطر دست‌اندازی برخی مدیران حاشیه‌سازش بی‌نصیب نمانده است.
با‌این‌حال، برای آنها که مشمول حمایت‌های تأمین اجتماعی هستند، آنچه بیش از کشمکش وزارت بهداشت و تأمین اجتماعی بر سر این جیب آن جیب‌کردن منابع مهم است، وضعیت ارائه خدمات درمانی پس از ادغام صندوق‌هاست. آنها که سال‌هاست بخش بزرگی از سهم درآمدی‌شان را صرف به حداقل‌رساندن هزینه‌های درمانی کرده‌اند، نگرانند با ادغام صندوق درمان تأمین اجتماعی در طرح تحول سلامت، اندک امکانات درمانی قابل استفاده در مراکز تأمین اجتماعی هم از بین برود.
شاید به‌همین‌دلیل است که فعالان کارگری می‌گویند، وزارت بهداشت دیواری کوتاه‌تر از بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی که از اقشار فرودست جامعه هستند، نیافته است؛ دیواری که با‌وجود تمام کمبودها و ضعف‌های سازمانی، همچنان تنها چتر حمایتی میلیون‌ها کارگر بیمه‌شده است.
ماجرای یک طرح پرحاشیه
طرح تحول سلامت، حالا دیگر سه‌ساله شده است؛ طرحی پرحرف و حدیث که به باور بسیاری با‌وجود نیات خوبی که برای بهبود ارائه خدمات سلامت داشته، نتوانست دراجرا موفق عمل کند. نارضایتی کادر درمان ازجمله پرستاران از تعرفه‌های مقررشده برای ارائه خدمات درمانی و معوقات مالی پرداخت نشده در سال‌های گذشته، چگونگی تداوم این طرح را با ابهاماتی مواجه کرده است.
شاید یکی از دلایلی که وزارت بهداشت را ملزم کرد تا اعتبارات تداوم این طرح را از محل‌های دیگری تأمین کند، همین بحث جبران هزینه‌های تحمیل‌شده طرح تحول سلامت باشد؛ به همین منظور، با اختیاراتی که قانون به دولت داده است، وزارت بهداشت طرح ادغام بیمه‌ها را استارت زد. در دسترس‌ترین صندوق درمانی برای طرحی که وزارت بهداشت درپی آن بوده، صندوق درمان تأمین اجتماعی است؛ صندوقی که در سال‌های گذشته با بحران‌های بسیاری مواجه شد و مورد سوءاستفاده گسترده از سوی مدیران وقت قرار گرفت، حالا با یک چالش جدی روبه‌رو است؛ اجازه دسترسی به ۹ بیست‌و‌هفتم حق بیمه مشمولان تأمین اجتماعی برای ادغام در بیمه‌های سلامت.
علی خدایی، عضو هیأت‌مدیره کانون عالی شوراهای اسلامی کار کشور، با انتقاد از پیگیری بحث ادغام بیمه‌ها از سوی کمیسیون بهداشت مجلس می‌گوید: درحال‌حاضر، سازمان تأمین اجتماعی،۱۲۰ میلیارد تومان از دولت طلبکار است. این طلب ناشی از تعهدات متعددی است که دولت و مجلس به دوش سازمان تأمین اجتماعی گذاشته‌اند؛ تعهداتی که بر عهده دولت بود و حالا به‌دلیل پرداخت‌نکردن سهم خودش، به تأمین اجتماعی بدهکار است.
به گفته این فعال کارگری، گذشته دولت‌ها نشان می‌دهد، دولت به هیچ عنوان شریک مطمئنی برای منابع کارگران نیست.
خدایی می‌گوید: دولت همیشه از قدرت موجود در بدنه خودش و ابزار حاکمیتی‌اش استفاده می‌کند تا بدهی و سهمش را به سازمان تأمین اجتماعی پرداخت نکند؛ درحالی‌که تأمین حداقل‌های درمانی، رفاهی و آموزشی آحاد جامعه طبق قانون اساسی، به عهده دولت و حاکمیت بوده و نباید وظایف دولت را با دلایل تشکیل سازمان تأمین اجتماعی که بر مبنای اعتراضات کارگری شکل گرفته است، یک‌کاسه کرد. منابع این صندوق از محل حق بیمه‌ای که کارگران پرداخت می‌کنند، تأمین می‌شود؛ به‌همین‌دلیل، این منابع نمی‌تواند مورد استفاده وظایف حاکمیتی دولت قرار بگیرد.
کارگران، بی‌نصیب از طرح تحول سلامت
خدایی به این نکته هم اشاره می‌کند که «ما درباره برخورداری از خدمات رفاهی و درمانی هم مدعی هستیم که دولت باید این خدمات را هم‌راستا با تکالیف قانونی خودش به کارگران هم ارائه دهد. اتفاقی که افتاده، دقیقا عکس قضیه است. دولت نه‌تنها سرانه بهداشت جامعه را پرداخت نمی‌کند بلکه طمع به اموال کارگران هم دارد.»
عضو هیأت‌مدیره کانون عالی شوراهای اسلامی کار کشور، همچنین در پاسخ به ادعاهای اخیر وزارت بهداشت درباره بهره‌مندی کارگران از اثرات طرح تحول سلامت می‌گوید: اینکه ادعا می‌شود کارگران از طرح تحول سلامت بهره‌مند شدند، ادعایی کذب است. ما هیچ کارگری را سراغ نداریم که از این طرح بهره‌مند شده باشد. تنها اتفاقی که درنتیجه این طرح رخ داده، این بوده که هزینه‌های گزافی به سازمان تأمین اجتماعی تحمیل کرده است. وزارت بهداشت تمام سعی خود را به کار بسته تا از هر مجرایی که می‌تواند، این طرح ادغام را به نتیجه برساند؛ آن‌هم به این دلیل که تنها شعار مثبتی که دادند، طرح تحول سلامت بوده که آن‌هم به‌دلیل پیش‌بینی‌نکردن هزینه‌ها و انجام‌نشدن کار کارشناسی، شکست خورده است اما باید بدانند که صاحبان اصلی صندوقی که به آن چشم دوخته شده، با تمام توان متوجه این موضوع هستند و به هیچ عنوان اجازه نمی‌دهند که به اموال کارگران دست‌اندازی شود.
پرداخت کسری بودجه از صندوق کارگران
فعالان کارگری معتقدند، حتی با ادغام هم مشکلی از این طرح حل نخواهد شد بلکه تنها یک جابه‌جایی جیب اتفاق خواهد افتاد. درواقع صندوقی که از جیب کارگران تغذیه می‌کند، هزینه تعهدات وزارت بهداشت را پرداخت خواهد کرد و این اساسا به نفع تنها منبع ذخیره‌ای کارگران نیست.
در همین رابطه، علیرضا حیدری، عضو کمیته بیمه و درمان اتحادیه پیشکسوتان جامعه کارگری درباره طرح ادغام بیمه‌ها می‌گوید: بحث بر سر ادغام بیمه‌ها در دوره‌های قبل هم مطرح شد و به نتیجه نرسید. حدود سه تا چهار سال قبل تصمیم گرفتند، تعرفه‌های پزشکی را به اختیار نظام پزشکی بگذارند. از همان‌جا در قالب طرح‌هایی همچون هتلینگ بیمارستان‌ها و نرخ تعرفه‌های پزشکی، ما با افزایش نرخ درمان برای مردم و کارگران مواجه بودیم. این جهش قیمت به حدی زیاد بود که دولت احمدی‌نژاد و مجلس در آن زمان، آمدند و اختیاری که به نظام پزشکی داده بودند از آنها سلب کردند و به‌این‌ترتیب، دوباره اختیار را به شورای‌عالی بیمه دادند تا تعرفه‌های درمان را تعریف کند.
به هر صورت نقش دولت در این شورا پررنگ‌تر بود و کنترل و نظارت هم بیشتر صورت می‌گرفت. اما به گفته حیدری، این پایان راه دولت نبود. محاسبات شورای‌عالی بیمه و کارشناسان حوزه خدمات درمانی نشان داد، «out of pocket» مردم یا پولی که مردم از جیبشان برای درمان پرداخت می‌کنند، به‌شدت و تحت عناوین مختلف در حال افزایش است؛ اعم از حق‌العلاج پزشک و زیرمیزی‌گرفتن، همه‌و‌همه نشان می‌داد که روند افزایش نرخ قیمت درمان سیر صعودی دارد.
حیدری ادامه می‌دهد: بهار سال ۹۱ بود که آخرین وزیر بهداشت دولت احمدی‌نژاد مصاحبه‌ای کرد و گفت: بررسی‌ها نشان می‌دهد، سهم دولت و بیمه‌ها از درمان ۲۰ درصد است و سهم مردم به ۸۰ درصد رسیده است؛ هشداری که نوعی زنگ خطر برای مسئولان دولتی بود که اگر وضعیت درمان بهبود پیدا نکند، ممکن است برخی از مردم که با بیماری‌های مختلفی دست و پنجه نرم می‌کنند، به‌دلیل نداشتن قدرت پرداخت هزینه‌های درمان، در خطر مرگ قرار بگیرند.
طرحی با نیت خوب واجرای بد
دولت روحانی با شعار ساماندهی بخشِ درمان و کم‌کردنِ هزینه‌های درمانی از روی دوش مردم بر سرکار آمد. بیمه سلامت ایرانیان و بیمه فراگیر از همان ابتدا در دستور کار دولت قرار گرفت تا هرکسی که دفترچه ندارد، تحت پوشش این بیمه‌ها از خدمات درمانی برخوردار شود.
حیدری می‌گوید: در ماده «۳۸» قانون برنامه پنجم توسعه این موضوع گنجانده شد. داستان این بود که می‌گفتند درحال‌حاضر، نسبت پرداخت مردم و دولت ۷۰ به ۳۰ است؛ یعنی ۷۰ درصد هزینه‌ها را مردم پرداخت می‌کنند و ۳۰ درصد را دولت و بیمه ها. ما باید هزینه‌های درمان را به‌نفع جامعه تغییر و پوشش عمومی را در این مورد، افزایش بدهیم.
به گفته این فعال کارگری، نفس این کار خوب بود و با اهداف خوبی مطرح شده اما در اجرا با مشکلاتی مواجه شد که همچنان هم به قوت خود باقی است.
حیدری به چالش‌های این طرح اشاره می‌کند و می‌گوید: این طرح، نیازمند تزریق نقدینگی بالایی بود که بتواند از پس هزینه‌های اجرای آن برآید؛ به‌عبارت بهتر، به‌جای اینکه بیایند و ببینند، مردم در کجاها هزینه گزاف می‌کنند و این مسئله را حل کنند، آمدند از محل افزایشِ تعرفه‌های پزشکی، این کار را دنبال کردند. فکر کردند که هزینه‌های درمان از محل هزینه‌های پزشکی، قابل ساماندهی است و از این محل، مردم ضربه می‌خورند؛ درحالی‌که این اشتباهِ تاکتیکی برنامه‌ریزان بود. افزایش تعرفه‌ها به‌صورت جهشی باعث شد که سهم خدمات پزشکی از درمان، در ابتدا حدود ۶۰ درصد و سپس در قالب یک مصوبه در سال ۱۳۹۳ به‌نام طرح تحول سلامت، چیزی نزدیک به ۱۸۰ تا ۲۰۰ درصد افزایش پیدا کند.
این افزایش، باعث شد که هزینه‌ها و سرانه درمان به‌شدت افزایش پیدا کند به‌نوعی که سهم دولت و پرداخت‌های بیمه‌ها بر‌اساس تعرفه‌های جدید پس از گذشت دو سال از اجرای این طرح، به‌دلیل پرداخت‌نکردن مطالبات و معوقات باقی‌مانده با مشکل مواجه شده است.»
این درحالی است که به اذعان این فعال کارگری، تأمین اجتماعی در فاصله سال‌های ۹۴ تا ۹۵ نزدیک به هفت تا هشت هزار میلیارد تومان مازاد بر تعهدات خودش برای طرح تحول پرداخت کرده است. حیدری درباره شبهاتی که درباره دست‌اندازی وزارت بهداشت به منابع صندوق تأمین‌اجتماعی مطرح است، می‌گوید: سازمان بیمه سلامت، نزدیک به هشت هزار میلیارد تومان کسری معوقات پرداختی، نسبت به خدماتی که از همین سیستم درمان عمومی، خرید کرده است، دارد که طبعا باید منابعش را تأمین کند. این تعرفه‌ها در حقیقت، هزینه‌های درمان را به‌حدی افزایش داد که منابع دولتی و منابعی که بیمه‌ها باید برای تجمیع آن تلاش می‌کردند، نتوانستند هزینه‌های آن را تأمین کنند.
همه خواب‌های وزیر بهداشت برای تأمین‌اجتماعی
به گفته حیدری، نگرانی وزارت بهداشت از ناتوانی در پرداخت بدهی‌هایش، موجب شده برای تأمین کسری بودجه به صندوق تأمین‌اجتماعی و بحث تجمیع بیمه‌ها برسد. این فعال کارگری در این‌باره می‌گوید: وزارت بهداشت، خودش اذعان می‌کند که به سیستم ارائه‌دهنده خدمات درمانی که در همین طرح تحول فعال هستند، بدهی بالایی دارد و فکر می‌کند از محل تجمیع بیمه‌ها و به قول خودش، ایجاد یک منبع برای تأمین هزینه‌های درمان، می‌تواند هزینه‌های ادامه‌دادنِ طرح را تأمین کند.
تصور وزیر بهداشت این است که ادغام منابع درمان در قالب همین طرح تجمیع بیمه‌ها می‌تواند برای او آورده‌ای ایجاد کند که بتواند از آن منابع برای پوشش هزینه‌هایی که برای این وزارتخانه ایجاد شده، استفاده کند؛ در صورتی‌که چنین چیزی به‌هیچ‌وجه اتفاق نخواهد افتاد. صورت‌های مالی حسابرسی‌شده سازمان تأمین‌اجتماعی در سال‌های ۹۳ و ۹۴ نشان می‌دهد که چقدر از منابع سازمان تأمین‌اجتماعی یعنی همان ۹ بیست و هفتمی که وزیر بهداشت از آن نام می‌برند، به‌طور قطعی در درمان هزینه شده است.
حیدری می‌گوید: طرح تحول سلامت با نیت خوب اما با اجرایی بد، انجام شد و وزارت بهداشت باید قبول کند که طرح تحول سلامت با وجود نیات خوبی که پشتش بود اکنون به‌دلیل پیش‌بینی‌نکردن منابع اجرائی، شکست‌خورده است. این طرح، منابع را می‌بلعد؛ یعنی با وجود اینکه تاکنون ۳۰ هزار میلیارد تومان برای این طرح هزینه شده است در خوشبینانه‌ترین حالت، گفته می‌شود فقط ۱۱ درصد از سهم مردم برای پرداخت هزینه درمان، کاسته شده است.
به گفته این فعال کارگری، مهم‌ترین ایرادی که به طرح تحول سلامت وارد شده، این است که منابع اجرای این طرح، ناپایدار، نامطمئن و غیرقابل دسترس است. حیدری می‌گوید: دلیل این امر این است که سهم دولت، بیمه‌شده‌ها (اعم از کارکنان دولت، صندوق بازنشستگی و دیگر مشمولین تأمین‌اجتماعی) از یک روند کاملا مشخص، پیروی می‌کند که متغیر اصلی‌اش، حقوق و دستمزدی که اینها می‌گیرند و مصوباتی که شورای‌عالی کار، هر ساله تحت عنوانِ حداقل دستمزد برای آنها طبق ماده «۴۱» قانونِ کار مصوب می‌کند؛ هیچ‌وقت این عددها نتوانسته پاسخگوی بحث درمان کارگران و افراد تحت پوشش تأمین‌اجتماعی باشد. در سال ۹۴ افزایش حقوق کارگران ۱۷ درصد بود؛ در چنین شرایطی، خوشبینانه منابع تأمین اجتماعی در بخش بهداشت و درمان از ۱۷ درصد رشد برخوردار بود در صورتی‌که رشد هزینه‌های درمان بر‌اساس طرح تحول سلامت حدود ۳۸ درصد هزینه‌های درمان را در تأمین اجتماعی افزایش داد.
حیدری ادامه می‌دهد: این درصد را با ۱۷ درصد مصوب شورای‌عالی کار که سهم خدمات درمانی هم از آن تأمین می‌شود، مقایسه کنید؛ آن‌وقت متوجه می‌شوید که چیزی در حدود
۲۱ درصد افزایش غیرمتعارف هزینه‌ها وجود داشته است. در چنین شرایطی، امکان‌پذیر است که عددی که وزیر بهداشت از آن سخن می‌گوید یعنی کسر حق بیمه از همان ۹ بیست و هفتم، فقط ۱۷ درصد رشد داشته ولی چیزی حدود ۲۱ درصد بر هزینه‌ها، به‌خاطر همین طرح تحول اضافه می‌شود که جبرانش برای کارگران سخت است؛ بنابراین ما نمی‌توانیم مطمئن باشیم که سازمان‌های بیمه‌گر بتوانند از پس چنین هزینه‌هایی بربیایند. به‌همین‌دلیل است که می‌گوییم این طرح باید بازنگری و بازبینی شود؛ ادامه این طرح با این شرایط، ممکن است هزینه‌های اجتماعیِ جبران‌ناپذیر را در پی داشته باشد.
فعالان کارگری معتقد هستند، وزارت بهداشت نباید فراموش کند که اگر نتواند منابع طرح را تأمین کند، کسانی که در این طرح خدمت می‌کنند یعنی کارکنان شبکه درمان هم، روزی منتقد سیستم درمان کشور خواهند شد. آنها معتقد هستند، نارضایتی‌های کادر پرستاری به‌عنوان بخشی از جامعه کارگری کشور در یکی، دو ساله اخیر، یکی از تبعات اجرای همین طرح نسنجیده است که هنوز هم چاره‌ای برای آن اندیشیده نشده است.