هورنیوز: بر اساس تعریف سازمان جهانی بهداشت (WHO) نظام سلامت دارای سه کارکرد اصلی است که عبارت‌اند از تولیت، تدارک خدمت و تأمین مالی. تدارک خدمت شامل پزشکان و حرفه‌های مرتبط و مراکز درمانی است.

تولیت در سلامت و نقش حاکمیت

تولیت نیز به معنی سیاست‌گذاری و نظارت جزء وظایف حاکمیت است و با سایر کارکردها تفاوت اساسی دارد. این وظیفه حاکمیتی که در اغلب کشورها بر عهده وزارت بهداشت است به‌منظور تحقق سایر کارکرد‌های نظام سلامت باید با تعیین قواعد و طراحی سازوکارها رابطه دیگر بازیگران این عرصه را تنظیم و بر حسن اجرای آن‌ها نظارت ‌کند. این موضوع زمانی محقق می‌شود که حاکمیت در سایر کارکردهای نظام سلامت کمترین تصدی را داشته باشد چراکه بر مبنای ساده‌ترین اصل حکمرانی، یک‌نهاد ‌نمی‌تواند قاعده گذار و ناظر بر فعالیت خود باشد. به‌علاوه تصدی‌گری در سایر کارکردها از توان حاکمیت برای ایفای نقش حاکمیتی می‌کاهد.

ویژگی‌های بیمه کارآمد

اما کارکرد سوم تأمین مالی خدمات سلامت است که در ادامه بیش‌تر به آن می‌پردازیم. تأمین مالی از کارکردهای نظام بیمه است که به‌عنوان وکیل بیمه‌شدگان و خریدار آگاه خدمات اقدام به خرید خدمت از ارائه‌دهندگان خدمات درمانی می‌کنند. یکی از ویژگی‌های بیمه‌های کارآمد خرید راهبردی (Strategic Purchasing) خدمات است. خرید راهبردی یعنی چه خدمتی را از چه کسی، برای چه کسی و با چه قیمت و کیفیتی مهیا می‌شود.

خرید راهبردی یعنی جستجوی مستمر برای خرید بهترین مداخلات سلامتی از بهترین تأمین‌کننده با بهترین مکانیسم پرداخت و مناسب‌ترین قرارداد خرید؛ نقطه مقابل آن خرید منفعلانه و به معنی پرداخت صرف صورتحساب بدون اعمال قدرت چانه‌زنی و نظارت است.

غفلت از کارکرد اصلی بیمه‌ها یعنی پیشگیری

در نظام سلامت کشور جای خالی بیمه‌های سلامت کارآمد به‌وضوح مشخص است. ناکارآمدی بیمه‌ها عمدتاً ناشی از نبودن در جایگاه واقعی و غفلت از کارکردهای اصلی آن‌ها است. بی‌شک یکی از مهم‌ترین اهداف نظام سلامت ارتقاء سلامت جامعه است. واضح است که حفظ سلامتی و جلوگیری از بیمار شدن افراد به‌مراتب نسبت به درمان بیماری کم‌هزینه‌تر و آسان‌تر است. اگرچه هدف اصلی بخش ارائه‌دهنده خدمت (پزشکان) ارتقاء سلامت جامعه است اما از آنجایی این بخش از درمان کردن افراد منتفع می‌شوند (نه از طریق حفظ سلامتی و پیشگیری) لذا منافع این بخش در وجود بیمار و بیماری در جامعه بوده و درواقع با در پیش گرفتن سیاست‌های سلامت‌محور و پیشگیرانه عملاً منافعشان به خطر می‌افتد. پس طبیعی است که پزشکان انگیزه‌ای برای حفظ سلامتی و جلوگیری از بیمار شدن مردم نداشته باشند. درمجموع باید گفت منافع ارائه‌دهندگان خدمت (پزشکان) در تضاد باهدف نهایی نظام سلامت بوده و عملاً به سمت حفظ سلامتی جامعه حرکت نخواهند کرد.

نقش بیمه در مقابله با افزایش درمان‌های القایی و هزینه‌های درمان

از ویژگی‌های خاص بازار سلامت نامتقارن بودن اطلاعات بین ارائه‌دهنده و گیرنده خدمت است. ارائه‌دهندگان خدمات درمانی (پزشکان) همواره از اشراف اطلاعاتی بالاتری نسبت به گیرنده خدمت یعنی بیماران برخوردار هستند. در این حالت نوعی خطر اخلاقی (moral hazard) از طرف ارائه‌دهنده خدمت بروز پیدا می‌کند و آن اینکه خدمت نامناسب و غیرضروری و یا با کیفیت پایین و حتی با قیمت بیشتر به بیمار تحمیل می‌شود. فراگیر شدن این پدیده منجر به افزایش درمان‌های القایی و روی آوردن به سمت روش‌های گران‌قیمت شده و در درازمدت موجب افزایش هزینه‌های درمانی، به هدر رفتن منابع و همچنین به خطر افتادن سلامتی افراد می‌شود.

سود بیمه در بیمار نشدن مردم است

حال اگر بازیگر قدرتمند سومی را وارد نظام سلامت کنیم که منافع آن در راستای حفظ سلامتی مردم باشد، می‌تواند سلامت جامعه را ارتقا دهد. این بازیگر قدرتمند، بیمه است که قدرت آن ناشی از منابعی است که از طریق پرداخت حق بیمه از طرف بیمه‌گرها و همچنین بودجه سلامت تأمین‌شده و به‌عنوان خریدار آگاه خدمت به وکالت از مردم اقدام به خرید خدمت می‌کند. با توجه به اینکه منافع بیمه (به‌عنوان خریدار خدمت) در عدم پرداخت خسارت براثر بیماری‌ها است لذا برخلاف بخش ارائه خدمت – که از بیمار شدن افراد نفع می‌برد- انگیزه کافی برای حفظ سلامتی و پیشگیری از بیمار شدن افراد را دارد تا با صرفه‌جویی در هزینه‌ها نفع بیشتری ببرد.

ابزارهای بیمه برای خرید راهبردی

همچنین اگر مسئولیت خرید خدمت را به وکالت از مردم به بیمه واگذار شود، منافع بیمه ایجاب می‌کند تا با خرید راهبردی، خدمت موردنیاز بیمار را با کیفیت و قیمت مناسب خریداری کرده و در اختیار بیمار قرار دهد. در این راستا بیمه با ابزارهای مختلفی ازجمله پزشک خانواده – که در استخدام بیمه و مسئول سلامتی افراد تحت پوشش و پیگیری روند درمانی آن‌ها است- راهنمای بالینی (Guideline) و ایجاد فضای شفاف و حذف رابطه مالی بین بیمار و پزشک با ایجاد پرونده الکترونیک سلامت، تلاش می‌کند تا در راستای منافع خود از تجویز خدمات غیرضروری و درمان‌های القایی جلوگیری کند.

بدیهی است درصورتی‌که بیمه قادر به بکار گیری ابزارهای مذکور برای تأمین منافع بیماران نباشد و تفکیک درست بین بخش ارائه خدمت – که در کشور ما عمدتاً به عهده وزارت بهداشت است- و خریدار خدمت یعنی بیمه صورت نگیرد، بیمه عملاً کارکرد خود را ازدست‌داده و تنها به‌مانند صندوقی برای تأمین هزینه‌های درمان در راستای منافع بخش ارائه خدمت تبدیل می‌شوند. موضوعی که تحت عنوان خرید منفعلانه به آن پرداخته شد.