علل ناکارآمدی بیمه در نظام سلامت
هورنیوز – موضوع بیمه سلامت همواره یکی از کلیدی‌ترین ارکان نظام سلامت بوده، به‌ویژه در طرح تحول که وزارت بهداشت همه چشم امیدش به بیمه‌گران است تا بتواند این طرح ادامه بدهد، علاوه بر این تجمیع بیمه هم که از سال‌ها قبل مطرح‌شده را باید به پازل نظام سلامت افزود، پازلی که امروز محل مناقشه دو وزارتخانه بهداشت و رفاه شده است. وزارت بهداشت به‌عنوان مدافع تجمیع و مدعی قبول مسئولیت بیمه است، درحالی‌که وزارت رفاه نیز این کار را منشأ بحران اجتماعی می‌داند؛ اما قانون چه می‌گوید؟
سیاست‌های کلی سلامت و تفکیک تولیت، تأمین مالی و ارائه خدمت
بند هفتم سیاست‌های کلی سلامت که بر «تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت» تصریح می‌کند، علاوه بر اینکه انتقال بیمه‌های درمانی به وزارت بهداشت برخلاف سیاست‌های کلی است، بلکه وزارت بهداشت باید استقلال بیمارستان‌های دولتی از این وزارتخانه را در دستور کار قرار دهد.
با توجه به این توضیحات، علیرغم برخی ادعاها، محوریت وزارت بهداشت در مدیریت منابع و نظام بیمه که در بند ۱-۷ سیاست‌های کلی سلامت به آن اشاره‌شده است، نمی‌تواند به معنای انتقال بیمه‌های درمان به وزارت بهداشت تفسیر شود چراکه این تفسیر به‌هیچ‌عنوان با اصل تفکیک تولیت، تدارک و خرید خدمت از یکدیگر که در این بند مورد تأکید واقع‌شده است قابل‌جمع نیست.
در حقیقت محوریت وزارت بهداشت به معنای تعیین چارچوب‌های کلان مدیریت بهینه منابع مالی و نظارت بر حسن اجرای آن‌ها است. همان‌گونه که در بند ۴-۹ سیاست‌های کلی سلامت «تعیین بسته خدمات جامع بهداشتی و درمانی در سطح بیمه‌های پایه و تکمیلی توسط وزارت بهداشت و درمان و خرید آن‌ها توسط نظام بیمه‌ای و نظارت مؤثر تولیت بر اجرای دقیق بسته‌ها با حذف اقدامات زائد و هزینه‌های غیرضروری در چرخه معاینه، تشخیص بیماری تا درمان» تصریح‌شده است.
ماده ۱۱ نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی
از طرف دیگر مطابق تبصره یک ماده ۱۱ قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی «هرگونه استفاده از منابع نظام تأمین اجتماعی اعم از منابع عمومی و یارانه‌ها در حوزه‌های بیمه‌ای، حمایتی و امدادی برای دستگاه‌های اجرایی دولتی، عمومی، صندوق‌ها و نهادهای غیردولتی، خارج از قلمرو این نظام تحت هر عنوان و برای هر منظور ممنوع است و استفاده از این منابع مستلزم پذیرش نظارت و راهبری کلان وزارت رفاه و تأمین اجتماعی است». درنتیجه انتقال بیمه به وزارت بهداشت برخلاف قانون است.
تجمیع بیمهها یا رقابت بین آن‌ها
لذا اگر به قوانین فعلی نگاهی بیندازیم تکلیف موضوع انتقال بیمهها روشن است و نمی‌توان مدیریت بیمهها را به وزارت بهداشت منتقل کرد. اما موضوع چالش‌برانگیز دیگر تجمیع بیمه‌هاست. خدمات سلامت ملی، بیمه‌های اجتماعی رقابتی و صندوق بیمه‌ی واحد رایج‌ترین ساختارهای تأمین مالی سلامت در دنیا هستند. هر یک از این روش‌ها مزایا و معایبی دارند. به‌عنوان‌مثال در کشور انگلستان با مدل خدمات سلامت ملی، علیرغم هزینه‌های پایین سلامت برای مردم، وجود صف طولانی انتظار برای دریافت خدمت، مشکلات قابل‌توجهی را به همراه دارد. در کانادا با مدل صندوق واحد بیمه به دلیل انحصار خریدار خدمت که تنها یک صندوق بیمه در هر استان است، قیمت خدمات نسبتاً کم است؛ اما نبود بستر رقابتی برای صندوق‌های بیمه مانع ارتقا کیفیت خدمات شده و منابع بهینه هزینه نمی‌شود. صف طولانی انتظار برای گرفتن خدمت از معضلات دیگر این سیستم است.
در نقطه مقابل در کشور آلمان نزدیک به صد و پنجاه صندوق بیمه سلامت وجود دارد. رقابت بین این صندوق‌ها افزایش کیفیت خدمات درمانی و حذف صف انتظار را به همراه داشته است اما افزایش هزینه‌های پشتیبانی صندوق‌ها به دلیل تعدد آن‌ها و همچنین قیمت بالای خدمات از نقاط ضعف این مدل هستند؛ اما مدیریت بهینه منابع و ساماندهی تقاضا در پی رقابت بین صندوق‌ها موجب شده تا آلمان با هزینه سرانه‌ی سلامت کمتر نسبت به کانادا، در جایگاه مشابه با این کشور در رده‌بندی نظام‌های سلامت دنیا قرار گیرد.
برای هر یک از این روش‌های تأمین مالی نمونه‌های موفق و ناموفق وجود دارد که نشان می‌دهد طراحی ساختار مناسب باید مبتنی بر شرایط بومی انجام شود. برخی مدعی هستند که همه نظام‌های پیشرو در سلامت از مدل صندوق واحد بیمه (مانند کانادا) تبعیت می‌کنند. درصورتی‌که این مسئله واقعیت نداشته و در کشورهای موفق دیگری مانند آلمان، فرانسه، هلند و سویس صندوق‌های متعدد بیمه با یکدیگر رقابت می‌کنند.
آیا تجمیع بیمه‌های درمانی یک تکلیف قانونی است؟
بر اساس بند ب ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه «به دولت اجازه داده می‌شود بخش‌های بیمه‌های درمانی کلیه صندوق‌های موضوع ماده پنج قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده پنج قانون محاسبات عمومی کشور را در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام نماید.» همان‌طور که از ادبیات این قانون برداشت می‌شود، دولت هیچ تکلیفی برای تجمیع بیمهها ندارد.
در نقطه مقابل، در سیاست‌های کلی سلامت، ابلاغیه مقام معظم رهبری، در بند ۹ علاوه بر «توسعه کمی و کیفی بیمه‌های بهداشتی و درمانی»، در بند ۹-۵ نیز بر «تقویت بازار رقابتی برای ارائه خدمات بیمه درمانی» تأکید شده است. اگرچه برخی معتقدند که عبارت «بازار رقابتی» صرفاً به بیمه‌های تکمیلی اشاره دارد و مغایر تجمیع بیمه‌های پایه نیست، اما بند ۲-۹ این سیاست‌ها به «پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمهها برای آحاد جامعه» اشاره‌کرده است که نشان می‌دهد این ادعا با متن سیاست‌های کلی سلامت هم‌خوانی ندارد. به‌بیان‌دیگر در سیاست‌های کلی سلامت بر تعدد صندوق‌های بیمه پایه درمان تأکید شده است.
برخی اصلاحات پیش‌نیاز تجمیع یا تعدد بیمهها
مقدم بر بحث تجمیع یا تعدد بیمه‌های پایه درمان، نظام تأمین مالی سلامت نیازمند تغییراتی است که بی‌توجهی به آن‌ها هرگونه اصلاحی را با شکست مواجه خواهد کرد. مهم‌ترین این تغییرات عبارت‌اند از:
۱- یکسان‌سازی نرخ حق بیمه: یکی از مهم‌ترین گام‌ها به‌منظور مشارکت مالی عادلانه در هزینه‌ها است. در حال حاضر بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی ۹ درصد حقوق خود را به‌عنوان حق بیمه سلامت به این صندوق می‌پردازند. درحالی‌که این عدد برای بیمه‌شدگان صندوق سلامت ایرانیان ۵ درصد و در برخی موارد صفر است. مادامی‌که این اختلاف پرداخت وجود داشته باشد امکان تجمیع بیمهها یا ایجاد فضای رقابتی بین آن‌ها وجود ندارد. البته در مدل رقابتی ممکن است بیمهها به‌صورت داوطلبانه حق بیمه دریافتی را کاهش دهند، اما سقف دریافتی باید یکسان باشد.
۲- یکسان‌سازی بسته خدمات پایه: پوشش خدمات پایه سلامت برای همه افراد، با هر نوع بیمه باید در تمامی مراکز عمومی و دولتی یکسان باشد و نوع بیمه تفاوتی در دسترسی به خدمات پایه ایجاد نخواهد کرد. در این شرایط با ادغام صندوق‌ها تغییری در پوشش خدمات پایه ایجاد نخواهد شد. به‌علاوه در صورت رقابتی شدن صندوق‌های بیمه نیز بسته خدمات پایه باید برای تمامی بیمهها یکسان باشد و رقابت آن‌ها مبتنی بر مؤلفه‌هایی همچون نرخ حق بیمه و افزایش پوشش خدمات، افزون بربسته پایه، شکل گیرد.
۳- بیمه همگانی: گام مهم دیگر در تحقق دسترسی عمومی به خدمات پایه سلامت، پوشش همگانی بیمه درمان است. اجباری کردن بیمه درمانی برای همه شهروندان یکی از شروط لازم برای پوشش همگانی است. در این حالت حق بیمه افراد ناتوان باید با استفاده از روش‌های حمایتی تأمین شود.
۴- مدیریت منابع مالی نظام سلامت از طریق نظام بیمه‌ای: سالانه ده‌ها هزار میلیارد تومان از محل بودجه عمومی، هدفمندی یارانه‌ها، مالیات بر ارزش‌افزوده، بیمه شخص ثالث و … به‌طور پراکنده به نهادهایی غیر از بیمه‌های درمان از جمله وزارت بهداشت تزریق می‌شود. با تخصیص مستقیم منابع درمانی به وزارت بهداشت که خود ارائه‌دهنده خدمت است، طبیعتاً منابع بهینه هزینه نمی‌شود. ضمن اینکه در این حالت عده کثیری از مردم از منابع عمومی بخش سلامت محروم می‌شوند. برای رفع این مشکل بهتر است منابع مذکور به شکل مناسب بین صندوق‌های بیمه تقسیم و از این طریق در نظام سلامت هزینه شود. همان‌طور که در بند ۲-۷ سیاست‌های کلی سلامت نیز بر «مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه» تأکید شده است.
۵- تفکیک صندوق‌های درمان و بازنشستگی: بیمه درمان برخلاف بیمه بازنشستگی بین نسلی نیست و منابع آن صرفاً باید در بخش سلامت هزینه شود. به‌علاوه از منابع صندوق‌های درمان برای سرمایه‌گذاری و افزایش درآمد صندوق‌های بیمه استفاده شود. لذا جدا شدن صندوق درمان از سایر صندوق‌های اجتماعی و شفاف شدن درآمدها و هزینه‌ها یکی از مهم‌ترین پیش‌نیازها برای اصلاح ساختار تأمین مالی و ایجاد پایداری در منابع مالی نظام سلامت است.
در صورت تحقق تدریجی پیش‌نیازهای مذکور همه افراد با پرداخت حق بیمه‌ای متناسب با درآمد، از حد‌اقل خدمات ضروری به‌صورت یکسان بهره‌مند می‌شوند و مقدمات ادغام یا رقابتی کردن صندوق‌های بیمه فراهم خواهد شد.
مشکلات نظام سلامت مدیریت منابع قابل‌حل است نه تزریق منابع مالی
در گام اول طرح تحول نظام سلامت به‌منظور کاهش پرداخت از جیب مردم هزاران میلیارد تومان از محل بودجه عمومی و بیمهها به‌نظام سلامت تزریق شد. اگرچه این کار در کوتاه‌مدت هزینه مردم را کاهش داد، در بلندمدت تداوم آن بسیار مشکل است. به‌علاوه به‌منظور مقابله با رویکرد القایی و افزایش غیرمنطقی مصرف کالا و خدمات پزشکی، این منابع باید از مسیر بیمهها در نظام سلامت هزینه می‌شد.
در گام سوم طرح تحول نظام سلامت برای جلوگیری از ورشکستگی بیمارستان‌های دولتی و حذف زیرمیزی افزایش ۱۵۰ درصدی تعرفه‌های پزشکی به‌عنوان راهکار ارائه شد. سیاستی که تنها برای ۵ ماه انتهای سال ۹۳ بیش از ۳ هزار میلیارد تومان بر هزینه‌های درمانی تأمین اجتماعی افزود. در صورتی علت ورشکستگی بیمارستان‌های دولتی مدیریت ناکارآمد آن‌ها است و ارتباطی به تعرفه‌های پزشکی ندارد چراکه در برخی موارد با اصلاح ساختار مدیریتی و به‌کارگیری ظرفیت خالی و غیرفعال بیمارستان با تعرفه‌های سابق، این بخش کاملاً اقتصادی مدیریت‌شده است.
علت اصلی دریافت زیرمیزی توسط پزشکان صف طولانی بیماران برای گرفتن خدمات پزشکی در پی کمبود پزشک است. در این شرایط با افزایش تعرفه‌های پزشکی تغییری در تقاضا یا عرضه خدمات به وجود نیامده و علت اصلی زیرمیزی همچنان پابرجا است، لذا دلیلی برای کاهش زیرمیزی وجود ندارد.
راهکار وزارت بهداشت برای مقیم شدن پزشکان در مناطق محروم هم افزایش حقوق (تا مزر ۱۷ میلیون تومان در ماه برای یک پزشک عمومی) بوده است که به اذعان وزیر بهداشت انگیزه کافی را ایجاد نکرده است.
همچنین پرداخت ۵۰۰ تا ۷۰۰ هزار تومان به پزشکان متخصص برای اقامت در یک شیفت شب بیمارستان‌های دولتی کارآمد نبوده و تنها هزینه‌ها را افزایش داده است.
رویکرد وزارت بهداشت برای حل مسائل نظام سلامت بودجه‌ای است، به‌بیان‌دیگر مسئولین این وزارتخانه معتقدند که مشکلات این حوزه صرفاً با تزریق مستقیم منابع مالی از هر مسیر ممکن از قبیل بودجه عمومی، یارانه و امثال آن قابل‌حل است. این درحالی‌که است که بخش اعظم مشکلات ناشی از ناکارآمدی‌های مدیریتی و ساختاری این نظام است.
کاهش پرداخت از جیب در درازمدت جز با ساماندهی تقاضا و حذف نیازهای القایی و مدیریت صحیح منابع با ابزارهایی مثل پزشک خانواده، نظام ارجاع، راهنماهای بالینی و پرونده الکترونیک سلامت امان پذیر نخواهد بود. به نظر می‌رسد مهم‌ترین علت ناکارآمدی بخش دولتی، نه پایین بودن تعرفه‌ها بلکه فعالیت همزمان پزشکان و مدیران این بخش در بخش خصوصی است. چراکه کارآمدی بخش دولتی از رونق‌بخش خصوصی خواهد کاست.
همچنین راهکار اصلی برای جبران کمبود پزشک مناطق محروم، افزایش ظرفیت پذیرش پزشک در کنار بومی گزینی و پذیرش دانشجوی پزشکی به‌شرط خدمت طولانی‌مدت در منطقه از پیش تعیین‌شده است. اگرچه وزارت بهداشت گام‌های مثبتی در جهت بومی گزینی دانشجویان دوره تخصص برداشته است، اما کاهش چشمگیر ظرفیت پذیرش دانشجویان پزشکی در شرایطی که سرانه پزشک در کشور وضعیت اسفناکی دارد سؤال‌برانگیز است.
با مرور این وقایع، به‌وضوح مشخص است که این بار نیز وزارت بهداشت به‌جای حل ریشه‌ای مشکلات طرح تحول نظام سلامت، تزریق بیش‌ازپیش منابع مالی را راه نجات می‌داند و بر انتقال منابع مالی بیمهها به وزارت بهداشت اصرار دارد. این رویکرد مواجهه با مشکلات بسیار خطرناک است و مشکلات بزرگ‌تری را در آینده به وجود خواهد آورد. همان‌طور که طرح تحول فارغ از اینکه چقدر توانسته شاخص‌های سلامتی جامعه را افزایش دهد، به تهدیدی برای نظام اقتصادی و اجتماعی کشور تبدیل‌شده است.
انتقال بیمه‌های درمان به وزارت بهداشت بدون پشتوانه قانونی، علمی و تجربی
همچنین بر مبنای ساده‌ترین اصل مدیریت، یک‌نهاد نمی‌تواند قاعده گذار و ناظر بر فعالیت خود باشد. به‌علاوه تصدی‌گری در سایر بخش‌ها از توان حاکمیت برای ایفای نقش حاکمیتی می‌کاهد. به دلیل تضاد منافع بین ارائه‌دهنده و خریدار خدمت، این دو باید مستقل و جدا از یکدیگر باشند. درحالی‌که منفعت خریدار، به‌عنوان وکیل بیمار، افزایش کیفیت در کنار کاهش هزینه‌ها و به‌عبارت‌دیگر مدیریت بهینه منابع است، ارائه‌دهنده از مصرف هرچه بیشتر خدمات و افزایش هزینه‌ها منتفع می‌شود. لذا در صورت یکی شدن فروشنده و خریدار، بیمهها کارکرد نظارتی خود بر ارائه‌دهنده را ازدست‌داده و افزایش هزینه‌ها کاهش کیفیت خدمات از نتایج آن خواهد بود.